Formulaire modèle de lettre de saisine de l’agent

MODÈLE DE LETTRE DE SAISINE DE L'AGENT

Expéditeur :

 
Nom*, Prénom* :
Adresse* :
Téléphone* :
Courriel :
Grade-Emploi* :

Destinataire :

 
MadameMonsieur
le Mairela Présidentele Président
Collectivité ou établissement public* :
Adresse* :
CP* :
Ville* :
Le*

Objet: Saisine du Comité Médical Départemental,

Madame/Monsieur le Maire (ou Madame/Monsieur le Président),

J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir soumettre mon dossier dans les meilleurs délais au Comité Médical Départemental afin que cette instance émette un avis concernant ma demande de :

Demande* : congé maladie ordinaire au-delà des 6 mois consécutifs d’arrêts maladiecongé longue maladie sur demandecongé de longue duréecongé grave maladiede disponibilité d’office pour maladie à l’expiration des droits statutaires à congé de maladied’aptitude à la reprise après 12 mois consécutifs de congé maladie ordinaired’aptitude à la reprise à l’issue d’un congé longue maladie, de longue durée, ou d’un congé grave maladiele reclassement dans un autre emploid’aptitude ou d’inaptitude physique totale et définitive aux fonctions ou à toutes fonctionsprocédure simplifiée de mise en retraite pour invalidité à la demande de l’agent (CNRACL)autres situations :

ou

Joindre le certificat médical de votre médecin, accompagné le cas échéant d’un rapport (à transmettre sous pli confidentiel)), ainsi que toute pièce utile à l’examen de votre dossier.

* champs obligatoires

Les informations recueillies à partir de ce formulaire font l’objet d’un traitement de données à caractère personnel destinées au Centre Départemental de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de Loir-et-Cher (CDG41).

Les destinataires des données sont les agents habilités du CDG41.

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Général sur la Protection des Données du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.

Vous pouvez exercer vos droits en vous adressant au :

Centre Départemental de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de Loir-et-Cher

3 rue Franciade, 41260 La Chaussée-Saint-Victor
cdg41@orange.fr
Ou vous adressez à notre délégué à la Protection des données : dpo@cdg41.org

J’ai lu et accepte la protection des données de ce site